Les médicaments

Leur utilisation optimale nécessite de les choisir judicieusement, en fonction de leur mode d’action, de leur efficacité et de leurs effets indésirables.

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Les trois classes d’antidouleurs

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a divisé en trois classes les principaux médicaments antalgiques (= antidouleur) selon leur puissance.

Les médicaments antidouleur du niveau 1 sont attribués à la plupart des situations douloureuses banales, où la douleur est légère à modérée. Y sont rassemblés le paracétamol, l’acide acétylsalicylique et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Certains sont en vente libre, ce qui ne veut pas dire qu’ils sont dénués d’effets indésirables.
Les substances antalgiques de niveau 2 sont prescrites en cas de douleurs modérées ou sévères, ou de douleurs insuffisamment soulagées par les antalgiques de niveau 1. On y trouve des molécules proches de la morphine, comme la codéine. Elles ne sont délivrées que sur ordonnance. Elles peuvent être associées au paracétamol ou à l’acide acétylsalicylique.
Les médicaments de niveau 3 sont destinés aux douleurs intenses rebelles aux autres antalgiques. On retrouve ici la morphine et autres dérivés de l’opium, qui ont une vertu calmante et analgésique, mais aussi le potentiel de provoquer une dépendance s’ils sont mal utilisés.

Dafalgan appartenant aux antidouleurs de niveau 1,nous développerons en détails ce niveau uniquement.

Parlons donc du paracétamol, de l’acide acétylsalicylique et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ces trois molécules sont vendues sous une multitude de noms différents, et certaines sont en vente libre chez le pharmacien.

Un objectif commun : l’inhibition de la synthèse des prostaglandines (Figure 1)

Les prostaglandines sont les médiateurs de la fièvre, de la douleur et de l’inflammation. Comme le montre la figure ci-après, ces prostaglandines sont formées en plusieurs étapes.

(Figuur 1. De vorming van de prostaglandines)

La première est la conversion des phospholipides des membranes cellulaires en acide arachidonique. La seconde étape transforme l’acide arachidonique en prostaglandine G2 (PGG2) grâce à une enzyme appelée cyclo-oxygénase. Ensuite, la PGG2 subit l’action de l’enzyme peroxydase et devient de la PGH2. A partir de la PGH2 sont fabriquées les molécules dont on désire empêcher la formation. Ce processus de formation des prostaglandines est identique dans le corps entier.

Il se fait que les deux enzymes ‘cyclo-oxygénase’ et ‘peroxydase’ sont deux facettes d’une même molécule, appelée COX-2. Il existe aussi une COX-1, qui a la même structure : elle fabrique une prostaglandine qui protège la paroi de l’estomac.

C’est un médicament présentant un bon rapport bénéfice/risque. Une précaution importante à prendre, valable pour tous les patients, est de ne pas dépasser la dose maximale de 3g par jour chez l’adulte et de 40 mg/kg par jour chez l’enfant (le médecin est autorisé à prescrire 4 g par jour pendant 4 semaines au plus chez l’adulte ou 60 mg/kg par jour chez l’enfant), pour ne pas atteindre des concentrations toxiques du médicament dans le sang, dangereuses pour le foie.

Pour la même raison, il faut aussi respecter les intervalles conseillés entre les prises : chez l’adulte il faut attendre 4 heures après la prise de 500 mg et 6 heures après la prise d’un gramme ; chez l’enfant, il faut veiller à répartir les doses sur l’ensemble des 24 heures, soit une prise toutes les 6 heures de 10 mg/kg.

Les autres précautions concernent des patients particuliers. Vous pourrez les lire dans la notice du médicament.

Le paracetamol (comme le Dafalgan®) est la molécule la plus utilisée en Belgique. (IMS Belgium 2010)

Le paracétamol est souvent considéré comme traitement de premier choix dans la douleur et la fièvre, en particulier chez les enfants et les personnes âgées. Par contre, il n’exerce pas d’effet anti-inflammatoire aux doses thérapeutiques.

Le paracétamol est reconnu pour sa bonne tolérance.

En particulier, il provoque peu ou pas d’irritation du tractus gastro-intestinal. Son utilisation est autorisée pendant la grossesse et l’allaitement. La principale précaution à prendre est d’éviter le surdosage, qui est toxique pour le foie.

Le paracetamol est reconnu pour son efficacité et sa bonne tolérance dans le traitement de la fièvre et de la douleur

L’acide acétylsalicylique est en fait le tout premier AINS connu. Elle inhibe la COX-1 et la COX-2 de façon irréversible, déjà après une seule administration, par l’inhibition de la cyclo-oxygénase.

L’inhibition de la COX-1 explique pourquoi elle peut provoquer une irritation de l’estomac.

L’inhibition de la COX-2 provoque des effets qui sont dépendants de la dose administrée :

  • à faible dose (75 à 200 mg), l’acide acétylsalicylique inhibe l’agrégation des plaquettes sanguines. Ces dernières font partie d’un système complexe destiné à stopper tout saignement. En d’autres mots, l’inhibition prolongée des plaquettes entraîne un risque de saignement, par exemple au niveau de l’estomac ou lors d’une extraction dentaire. C’est pourquoi il faut toujours arrêter la prise d’acide acétylsalicylique 7 jours avant toute intervention chirurgicale.
  • à une dose comprise entre 2 et 3 g/jour chez l’adulte, s’ajoute un effet contre la fièvre et la douleur.
  • à une dose supérieure apparaît un effet anti-inflammatoire.

L’administration d’acide acétylsalicylique est contre-indiquée pendant le troisième trimestre de la grossesse, en cas d’ulcère de l’estomac et chez les patients asthmatiques . Elle doit être limitée chez les enfants de moins de 12 ans atteints d’une infection virale lorsqu’un autre traitement s’avère insuffisant.

Ils inhibent les COX-1 et les COX-2, en inhibant la cyclo-oxygénase, mais ils le font de manière réversible, ce qui les rend plus faciles à utiliser.

Quelle que soit la dose utilisée, ils exercent leurs quatre activités contre l’inflammation, la douleur, la fièvre et l’agrégation des plaquettes sanguines.

Aussi est-il recommandé de toujours prescrire la dose efficace la plus basse, de limiter l’utilisation des AINS aux situations où il faut traiter une inflammation, et d’essayer autant que possible d’éviter une administration à long terme.

Boccard E et al, 2006, Institut UPSA de la douleur